A coparticipação contribui para aliviar o aumento dos custos com saúde para as organizações em um contexto de reajustes anuais crescentes por parte das operadoras e de aumento da sinistralidade entre os funcionários
As empresas estão pressionadas pela elevação dos gastos com o plano de saúde dos funcionários. O custo de assistência médica aumenta de forma significativa por causa principalmente do envelhecimento da população. Dados do último Censo indicam que a população idosa chegou a 32,1 milhões de pessoas – o equivalente a quase 16% do total de brasileiros. O aumento é superior a 56% em relação a 2010. “A inflação médica não se deve principalmente ao preço de um exame, embora tenha ficado mais caro, mas ao aumento da frequência de exames por cada segurado”, diz Rodrigo Rocha, sócio da EY-Parthenon especializado no setor de saúde. “Esse é um processo natural, que não tem solução, portanto, já que o envelhecimento da população faz com que o convênio seja mais usado”, completa.
O resultado disso é o aumento da sinistralidade, que é a conta feita pelas operadoras de saúde para medir a frequência de utilização do plano de saúde. Para chegar a esse número, elas dividem o valor total de sinistros (despesas médicas) pelo prêmio (valor pago pela empresa à operadora), multiplicando na sequência por 100. Se o resultado for maior do que o limite estabelecido no contrato, isso significa que a empresa gastou mais do que pagou pela cobertura de saúde. A sinistralidade é um dos principais fatores de definição do reajuste anual desses contratos. Se estiver alta, a operadora usará a alegação de custos acima do previsto para aumentar o valor cobrado da empresa.
Nesse contexto, as empresas têm buscado otimizar seus custos com saúde por meio de uma análise abrangente desses gastos. Isso passa pelo diagnóstico da operação, entendendo os principais motivadores dos custos – tanto em nível de hospital, de atendimento no pronto-socorro, como em clínicas, nas especialidades médicas. “A primeira medida talvez seja verificar se há espaço para a troca do produto contratado junto à operadora de saúde. Trata-se de substituir o plano atual por um mais barato, sem que haja impacto na área de cobertura”, explica Rodrigo.
Na sequência, as empresas têm avaliado a possibilidade de adotar o regime de coparticipação, que ocorre quando o funcionário contribui com um valor adicional ao utilizar o plano. É possível definir os procedimentos que contarão com coparticipação, e isso passa também pela avaliação do histórico coletivo de utilização do plano.
Por fim, os reembolsos podem ser retirados para alguns tipos de procedimento, com o objetivo de estimular seu uso moderado, já que são igualmente responsáveis pelos altos gastos das empresas com o plano de saúde. “Ao fazer isso, a empresa atua inclusive contra fraudes que utilizam o mecanismo de reembolso, que são observadas, por exemplo, em consultas dermatológicas”, diz o executivo. Ao mesmo tempo, ao reduzir a possibilidade de reembolso, a empresa estimula o uso pelos conveniados da rede credenciada, cujo controle em termos de despesas é maior por parte das operadoras”. Nesse caso, ainda segundo Rodrigo, ao trabalhar com a rede credenciada, a empresa pode fazer a corregulação junto com a operadora de saúde, recebendo rapidamente os dados coletivos de uso do plano e definindo as melhores ações ou estratégias para otimizar os recursos disponíveis.
Cautela no corte de gastos
O downgrade dos produtos de saúde, na avaliação de Rodrigo, virá como uma forte tendência para os próximos anos, mas alerta que as empresas precisam ser cautelosas nesse movimento. “É preciso lembrar que o plano de saúde é um benefício oferecido aos funcionários sob a ótica de atração de talentos e retenção deles. Ou seja, não se pode apenas adotar um olhar voltado para cortar custos, sem considerar a necessidade de manter a atratividade do benefício”, finaliza.
Também por isso as empresas precisam não apenas olhar para o curto prazo com as ações já descritas, mas também considerar um horizonte de médio a longo prazo, que se mostra tão relevante quanto para otimizar seus gastos com saúde. Nesse contexto, o recomendável é estimular a prevenção entre seus funcionários, por meio de comunicações internas que incentivem a realização de exames preventivos e rotinas saudáveis. Já é consenso que o tratamento da doença depois de instalada, por meio de exames mais complexos e outros procedimentos como internação e cirurgia, é mais caro do que sua prevenção, que se dá pelo check-up ou exames de rotina.
