Com tecnologia avançada e consultoria especializada em mega corporações, HealhtBit traz retornos milionários
No último dia 11 de dezembro veio à tona a notícia de que uma rede de clínicas fraudou planos de saúde e cobrou dívidas de beneficiários. Esse caso pode parecer novidade, mas é o dia-a-dia da HealthBit. Trabalhando com grandes empresas, somando mais de 1 milhão de colaboradores nas empresas clientes e mais de 1,7 milhões de vidas gerenciadas, a healthtech é uma das maiores gestoras de saúde corporativa do Brasil, com tamanho comparável às maiores operadoras do Brasil.
“O sistema de saúde privado é muito complexo e com diversos problemas estruturais. As fraudes e más condutas são comuns, com fontes diversas. Na maioria dos casos, os pacientes e empresas são as vítimas de um sistema com influências de alguns poucos profissionais mal intencionados e uma regulação ampla, que facilita condutas duvidosas e dificulta o trabalho de regulação das operadoras”, alerta Murilo Wadt, fundador e Diretor Geral da HealthBit.
“Um estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) em 2017 revelou que 18% dos gastos totais das contas hospitalares são fraudes e que 40% dos pedidos de exames laboratoriais não são necessários ou são fraudes”, complementa.
Em um cenário onde 82% dos beneficiários com plano de saúde estão atrelados a algum CNPJ, de acordo com dados ANS, e temos reajustes superiores a 20%, é imperativo para as empresas criarem soluções para seu gerenciamento de custo e manutenção dos benefícios de saúde para seus colaboradores e familiares. Uma atividade cada vez mais difícil, com ofertas reduzidas de operadoras de saúde e crise do setor.
Um erro comum cometido pelas empresas, segundo Murilo, é olhar apenas uma faceta da saúde por vez. “Nós trabalhamos auditorias, mas muitas vezes o fraudador está suportado por uma regulação que não impõe limites aos pedidos médicos. Nestes casos, é preciso aprofundar em soluções mais complexas, como uma customização de rede do plano de saúde, criações de clínicas próprias, regulações que ajudem o beneficiário a alertar sobre abusos, estruturas de acolhimento, entre outros”, explica Murilo.
Acostumado a trabalhar com mega corporações, muitas vezes com mais de 20.000 ou 30.000 colaboradores, o executivo sempre reforça que apenas uma solução não é o suficiente para resolver a situação das empresas.
Com diversas linhas de atuação, a healthtech possui exemplos de sucesso em diversas frentes. Desde ganhos “pequenos” de R$ 246 mil em reconhecimento de fraudes, até milhões de reais ao identificar erros de processamento em regras do plano de saúde, ou até mesmo reduções na casa de 8% no orçamento de saúde (R$ 7 milhões) com soluções mais complexas de redesenho do plano de saúde.
Fraudes e auditorias na saúde
Empresas e operadoras estão mais atentas às fraudes e más condutas no plano de saúde, inclusive tomando decisões de demissões de colaboradores e processos contra clínicas e profissionais de saúde. Este processo se intensificou em 2023, quando uma mudança na regulação da ANS retirou os limites na quantidade de terapias e abriu um espaço para profissionais mal intencionados, já que não se pode discutir limites de uso em uma ampla gama de terapias. Este efeito foi maximizado pela prática do reembolso assistido – reembolso sem pagamento por parte do beneficiário – e a melhoria nos diagnósticos de autismo, que fizeram com que terapias de alto custo se tornassem mais comuns.
A auditoria em saúde da HealthBit é um processo sistêmico que avalia se os serviços, procedimentos e atendimentos realizados no plano médico estão de acordo com os serviços contratados. Também avalia se as cobranças de coparticipação estão adequadas e se não existem falhas nos processos e regras de reembolso. É possível identificar divergências, como duplicidades de lançamento de procedimentos, quantidades incoerentes de eventos, materiais genéricos, procedimentos exclusivos, preços fora de mercado, entre outros.
“Frente aos altos custos assistenciais, as empresas precisam inserir mecanismos que identifiquem más condutas dentro da sua apólice. As operadoras de saúde tratam de um escopo maior do que apenas 1 ou 2 empresas. Ajudamos cada gestor e gestora a olhar com cuidado seu contrato, para complementar o trabalho padrão da operadora”, conclui o Diretor Geral da HealthBit.
