Confira artigo de Zeca Vieira, sócio-fundador da ZVolution Consultoria
A discussão sobre sinistralidade na saúde suplementar brasileira deixou de ser apenas um tema técnico das operadoras para se tornar uma pauta estratégica nas mesas de RH, finanças e gestão de pessoas. Empresas de todos os portes sentem, de forma direta, o impacto do aumento dos custos assistenciais e da complexidade crescente do sistema.
Este estudo apresenta uma análise aprofundada do ecossistema de redução de sinistralidade no Brasil, examinando os principais players, seus modelos de atuação e os mecanismos que vêm sendo utilizados para enfrentar esse desafio estrutural. A investigação foi ampliada para compreender, de forma mais detalhada, o papel das grandes corretoras de benefícios e das health techs especializadas em dados, analytics e combate a fraudes.
A análise consolida informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), de consultorias especializadas, de dados públicos de Relações com Investidores das principais operadoras e corretoras, além de conteúdos da mídia setorial.
1. Panorama do setor e a dinâmica da sinistralidade
A sinistralidade, ou Medical Loss Ratio (MLR), segue sendo o principal termômetro da saúde financeira das operadoras. O indicador, que relaciona despesas assistenciais à receita de mensalidades, atingiu um pico histórico de 89,2% em 2022. Desde então, o setor iniciou um movimento de recuperação.
No acumulado entre janeiro e setembro de 2025, a sinistralidade recuou para 81,9%, segundo dados da ANS. Esse ajuste contribuiu para um lucro líquido de R$ 17,9 bilhões no período, impulsionado tanto pela recomposição das mensalidades quanto por um resultado financeiro expressivo, favorecido pelo ambiente de juros elevados.
Apesar da melhora conjuntural, a pressão estrutural permanece. Estudos da consultoria L.E.K. apontam que reajustes acima da inflação, combinados à crescente pressão dos departamentos de RH por controle de custos, criam um cenário de transformação inevitável para toda a cadeia – operadoras, hospitais, distribuidores e empresas de tecnologia.
2. O papel central das grandes corretoras na gestão de saúde
As grandes corretoras e consultorias de benefícios passaram por uma mudança profunda de posicionamento. O papel tradicional de intermediação de apólices deu lugar a uma atuação muito mais estratégica, focada em gestão ativa da saúde corporativa.
Hoje, essas organizações operam como hubs de inteligência, combinando dados, tecnologia e equipes multidisciplinares para apoiar empresas no controle da sinistralidade e na melhoria do uso dos planos de saúde. Confira alguns exemplos:
- A Acrisure (ex-It’sSeg) administra aproximadamente 2,1 milhões de vidas, com atuação focada em gestão de risco baseada em indicadores integrados, auditoria de bases, gestão de pacientes crônicos, gerenciamento de afastamentos e auditoria de contas médicas.
- A AON não divulga o volume de vidas gerenciadas, mas sua atuação está centrada em consultoria orientada por dados (Analytics), com iniciativas voltadas ao bem-estar financeiro, à saúde emocional e física dos colaboradores e à otimização do custo total dos benefícios.
- A MDS Brasil também não informa o número de vidas sob gestão. Seu diferencial está no uso da plataforma de Business Intelligence HealthLink, aliada a equipes multidisciplinares, gestão de casos críticos, controle da sinistralidade por meio de auditorias e projeções financeiras aplicadas à carteira de saúde.
- A Wiz Corporate (Grupo Wiz Co) atua na gestão de benefícios de saúde com foco na eficiência da carteira e no controle da sinistralidade, apoiada por soluções proprietárias como o Wiz Risk, voltado à análise de risco, o Wiz Care, para acompanhamento de internações, além de ferramentas de BI para monitoramento contínuo dos indicadores.
- Já a BrazilHealth gerencia cerca de 175 mil vidas e estrutura sua atuação a partir de comitês periódicos de análise de riscos, monitoramento do reajuste versus sinistralidade e relatórios detalhados de utilização, com indicadores voltados à sustentabilidade dos planos.
Mais do que negociar contratos, essas corretoras atuam em frentes como:
- Análise de risco e monitoramento contínuo, com uso de plataformas de BI para mapear o perfil de saúde das populações, identificar grupos críticos e projetar custos futuros.
- Gestão ativa do cuidado, incluindo acompanhamento de pacientes crônicos, gestão de internações, auditoria de contas e segunda opinião médica.
- Promoção da saúde e prevenção, por meio de programas de bem-estar, campanhas educativas e ações de mudança comportamental.
- Inteligência aplicada à decisão, fornecendo relatórios e indicadores que permitem aos RHs negociar reajustes com mais embasamento técnico.
Esse reposicionamento transforma as grandes corretoras em peças-chave na governança do benefício saúde.
3. Health techs: tecnologia aplicada ao risco, fraude e cuidado
Se as corretoras assumiram o papel de integradoras, as health techs surgem como o motor de disrupção do sistema. Utilizando inteligência artificial, big data e modelos preditivos, essas empresas atacam gargalos históricos da saúde suplementar.
3.1 Analytics e combate a fraudes
Fraudes e desperdícios seguem entre os principais fatores de pressão sobre os custos. Estimativas do IESS apontam perdas anuais entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões.
Nesse contexto, soluções baseadas em IA passaram a exercer um papel decisivo. Plataformas capazes de analisar grandes volumes de dados, cruzar informações estruturadas e não estruturadas e identificar padrões anômalos vêm elevando significativamente a taxa de detecção de fraudes e pagamentos indevidos.
O ganho não está apenas na redução de perdas, mas também na escalabilidade e na padronização dos processos de auditoria, liberando equipes médicas para análises mais complexas.
Empresas de tecnologia especializadas oferecem a principal linha de defesa, confira alguns exemplos.
- Neurotech (uma marca B3): Com mais de 20 anos de experiência em IA, a Neurotech analisa mais de R$ 2 bilhões em pedidos de reembolso por ano, impactando 10 milhões de beneficiários. Sua plataforma de Inteligência de Reembolso aumenta em até 8 vezes a detecção de fraudes, identificando desde adulterações em recibos até a criação de CNPJs fictícios para solicitar reembolsos indevidos. Em parceria com o IESS, lançou um indicador para monitorar tendências de abusos em tempo real.
- Arvo: Utiliza IA e Machine Learning para analisar transações e identificar desvios, garantindo conformidade e pertinência. Processando uma base de mais de R$ 140 bilhões em sinistros, a Arvo oferece agentes inteligentes (Smart Agents) que analisam tanto dados estruturados (TISS) quanto imagens, prevenindo pagamentos indevidos em escala.
- Triágil: Focada na otimização da auditoria médica, a Triágil usa IA para analisar solicitações de exames e procedimentos, prometendo uma redução de 80% no tempo de análise e liberando a equipe médica para focar em casos de maior complexidade.
3.2 Uma nova geração de gestão de saúde populacional
Além do combate a fraudes, cresce uma nova camada de inteligência focada na gestão populacional. Essas health techs atuam entre empresas, operadoras e prestadores, redesenhando a jornada de cuidado com base em risco, previsibilidade e intervenção precoce.
Modelos preditivos de internação, identificação de pacientes de alto custo e desenho de jornadas assistenciais mais eficientes permitem não apenas reduzir despesas, mas também melhorar desfechos clínicos – um ponto cada vez mais valorizado pelas empresas. Veja exemplos.
- 3778: Gerenciando mais de 1 milhão de vidas para 23 das 100 maiores empresas do Brasil, a 3778 utiliza modelos preditivos para analisar o risco de internação, identificar pacientes de alto custo e calibrar a jornada assistencial, otimizando custos e prevenindo agravos.
- Axenya: Posicionando-se como uma alternativa às corretoras tradicionais, a Axenya usa IA para selecionar o plano mais adequado ao perfil dos colaboradores e, posteriormente, aplica programas de gestão de saúde que resultaram em uma sinistralidade de 81% para seus clientes, contra 90,1% da média de mercado, e reajustes anuais 75% menores.
4. Estratégias das operadoras: prevenção e compartilhamento de risco
As operadoras seguem como protagonistas na gestão da sinistralidade, especialmente em duas frentes complementares.
A primeira envolve programas de prevenção e cuidado coordenado, voltados a crônicos, gestantes, idosos e populações de risco. A lógica é clara: reduzir eventos de alta complexidade por meio de acompanhamento contínuo e medicina preventiva.
A segunda frente é o compartilhamento de risco, com destaque para a coparticipação. Dados de mercado mostram que esse mecanismo incentiva o uso mais consciente do plano, reduz tíquete médio e contribui para níveis historicamente mais baixos de sinistralidade.
Embora fundamentais, essas estratégias tendem a gerar impacto mais gradual e dependem fortemente de integração com outros agentes do ecossistema. Conheça algumas:
- Programas de Prevenção e Bem-Estar: Iniciativas como Hapvida Qualivida, SulAmérica Saúde Ativa e Amil Cuidadosmil oferecem acompanhamento para pacientes com doenças crônicas, gestantes e idosos, além de promoverem hábitos saudáveis. O objetivo é reduzir a necessidade de procedimentos de alta complexidade através do cuidado coordenado e da medicina preventiva.
- Mecanismos de Compartilhamento de Risco: A coparticipação é a ferramenta mais difundida. Segundo um estudo da FIESP, 72% das indústrias que adotam estratégias para reduzir custos utilizam a coparticipação. Dados da Qualicorp mostram que planos com este mecanismo têm um tíquete médio 26% menor e uma sinistralidade historicamente abaixo de 70%, incentivando o uso mais consciente do plano.
5. Conclusão: a força está na integração
A análise do ecossistema revela um ponto central: não existe solução isolada para a redução sustentável da sinistralidade.
As healthtechs oferecem impacto direto, mensurável e escalável. As grandes corretoras exercem um papel estratégico de orquestração e governança. As operadoras fornecem a base assistencial, os mecanismos de prevenção e o controle de uso. Os melhores resultados surgem quando esses três níveis atuam de forma integrada.
A análise da efetividade de cada um revela uma clara tendência:
- Maior efetividade (disruptiva): As healthtechs especializadas em IA e Analytics (Neurotech, Arvo, 3778, Axenya) demonstram o maior potencial de impacto direto e mensurável. Elas não apenas otimizam processos, mas transformam a maneira como o risco é calculado, as fraudes são combatidas e a saúde é gerenciada, gerando ROI claro e significativo.
- Efetividade estratégica: As grandes corretoras (Acrisure, AON, MDS, Wiz etc) são estrategicamente vitais. Sua capilaridade, poder de negociação e, principalmente, sua capacidade de integrar dados e oferecer uma consultoria de gestão de saúde holística as tornam o principal hub de controle de custos para as empresas. Sua efetividade reside na capacidade de orquestrar as diferentes soluções disponíveis no mercado.
- Efetividade Fundamental: Os programas de prevenção das operadoras e os mecanismos de coparticipação são a base da pirâmide de gestão. Embora essenciais, seu impacto é mais difuso e de longo prazo. São medidas reativas e preventivas fundamentais, mas que, isoladamente, não resolvem as complexas ineficiências do sistema.
O futuro da gestão de saúde corporativa no Brasil não pertence a um único player, mas à colaboração inteligente entre dados, estratégia e cuidado. Empresas que entendem essa lógica deixam de reagir ao custo e passam a gerir risco de forma ativa, preditiva e sustentável.
