A coparticipação plano de saúde é um valor pago pelo consumidor à operadora de saúde em razão da realização de um procedimento. O órgão regulador estabelece diversas normas para essa cobrança. Usualmente são aplicados em procedimentos de baixa complexidade seja por meio de um valor fixo ou percentual limitado a 40% e, algumas vezes, são definidos tetos que restringem o desembolso.
Mas, afinal, como a coparticipação de plano de saúde é calculado e qual a mecânica de cobrança?
A coparticipação é aplicada sobre os gastos da operadora relacionados ao evento em questão. Portanto, no caso de um procedimento realizado na rede credenciada, o valor base será o preço negociado entre a operadora e o prestador. Por outro lado, quando se trata de um pagamento de reembolso de convênio, fruto de um atendimento com prestador fora da rede e em planos que permitem a livre escolha, o valor será calculado a partir do montante reembolsado.
Como exemplo, caso um beneficiário possua um plano de saúde com 20% de copay para determinado exame e o realize em um laboratório pertencente à rede credenciada e que, portanto, a operadora possui uma tabela negociada de valor que, por sua vez, contempla tal exame por 100 reais, o paciente irá realizar normalmente o procedimento mas terá um adicional de 20 reais ao gasto daquele mês com o plano de saúde oriundos da cobrança coparticipação. Veja que o recolhimento desse valor pode acontecer diretamente na fatura do plano de saúde, através de uma fatura adicional específica ou ainda, no caso de um plano coletivo empresarial, pode ocorrer por meio do desconto em folha de pagamento.
Agora, imagine que um outro beneficiário que, agora, possui um plano com 10% de coparticipação para consulta médica, que permite a livre escolha e que preveja em contrato um reembolso para consulta limitado a 150 reais. Em determinado dia, esse usuário realiza uma consulta particular no valor de 200 reais. Se não houvesse a copay, o usuário pagaria os 200 reais diretamente ao médico, solicitaria o reembolso junto à operadora e receberia 150 reais, conforme esperado e deliberado no contrato de seu plano de saúde.
Ocorre que, considerando o fator moderador, ele será descontado em 10% do valor que deveria receber, ou seja, receberá 135 reais. Mantendo o mesmo exemplo, caso o valor da consulta fosse de 100 reais, a expectativa é que ele seria reembolsado integralmente uma vez que o limite de seu plano é de 150 reais. Entretanto, por conta da coparticipação, o usuário irá receber 90 reais que é o resultado da subtração do reembolso de 100 reais e da coparticipação de 10% sobre o valor devido do reembolso.
